王*等14位委员：

您提出的《关于优化重大传染病医保报销并向基层医疗机构倾斜的建议》的提案收悉，现将办理意见和落实情况答复如下：  

1、关于门诊、住院总控严重不足问题：

医保基金遵循“以收定支,收支平衡,略有结余”的基本原则。根据2024年度市医保局会议和文件精神，结合整体基金收支及预算情况进行预算设置；同时根据各医疗机构诊疗业务种类和业务量，基于历史（去年月平均值）数据、增长率等情况给予设置；2023年度医疗机构基金使用情况决定了2024年度定点医疗机构总控指标，同时还要兼顾我区参保职工和居民的外出就医需求。

为缓解医疗机构资金垫付压力，特别是在新冠疫情期间及以后，我局积极向上级医保部门反映情况，每年元旦后都及时给予医疗机构预付款，金额系去年月度平均结算额，之后按月度进行结算拨付。

市医保局于2024年10月份向我区增设居民医保DIP分值21827.50分，增加分值全部分配到基层医疗机构，2024年度基层医疗机构全年结算使用分值略低于前期设置的总控分值，这说明居民总控基本满足需求。2023年度几家医院职工医保住院的支付率分别为鼓楼：99.88%、大安99.86%、新兖100%、兴隆庄107.05%。职工普通门诊的支付率医院均为100%；2024年度年终清算尚未完成，预计总控略有结余。

2、关于医保门诊总控、住院总控是分到月、分到机构，各基层机构之间的总控是独立，不能统筹问题：

按照市医保局《关于调整优化按病种分值付费结算管理办法的通知》要求，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余，结余留用、超支合理分担”的原则，按照“预算管理、总额控制、基金预拨付、年度决算”的支付方式，与协议定点医疗机构进行医疗费用每月结算、年度决算。按照医共体打包付费的方式，我们按月拨付至全区2家医共体牵头医院，牵头医院可考虑总控统筹问题。

3、中医、康复等非 DIP 总控太少，每月收治4-5个患者就不能再收了：2024年度基层定点医疗机构非DIP基金使用小于总控额度，且大部分基层医疗机构总控大量结余。即使是月度预结算超出总控的部分，年终清算也会根据基金收支情况给予调整决算，且年初还有一个月左右的周转金拨付至医院用于周转。结合兖州医保工作实际情况看，对基层医疗机构总控设置是相对宽松的。

4、医保资金拨付不及时，垫付资金无法及时到位，周转时问太长问题：国家、省、市医保局对支付时限有专门考核标准，不及时拨付会进行预警提醒；区医保局每月都及时与基层定点医疗机构结算，并及时拨付至医共体牵头医院，我们将组织对2家医共体牵头医院进行医保基金拨付专项检查，督促医共体牵头医院及时与医共体内医疗机构结算。

5、从2024年度全年医保基金监督检查和执法处罚情况来看，基层医疗机构还存在较多的违规使用医保基金现象，说明基层医疗机构在诊疗规范和医保基金使用等方面存在较多的问题。