今年来，区医保局在区委区政府的坚强领导下，牢牢把握围绕中心、服务大局、保障民生的工作思路，扎实推进待遇保障、服务创新、基金监管落实，切实满足参保群众医疗保障需求，现将工作情况总结如下：

一、扎实推进各项医保政策落实落地

（一）医保基金收支基本平衡化运转。截止到11月30日，我区居民医疗参保35.94万人，其中政府资助参保人员7.32万人；职工医疗保险参保14.49万人，在职职工10.17万人，退休职工4.32万人；生育保险参保10.13万人。

今年1－11月，职工医疗保险收入32336.8万元，支出28541.12万元；居民医疗保险收入11147.71万元(不包括中央、省、市财政补助收入)，支出31144.29万元。医疗救助1.31万人次，471.78万元。

（二）大幅提高医疗保障待遇。提高了居民医保住院报销比例，参保居民在一、二、三级医疗机构报销分别提高到85%、75%、60%。降低了居民医保住院起付标准，参保居民在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付标准由原来的200元、500元、1000元分别降为100元、400元、1000元。降低了医保乙类药品自付比例，居民基本医疗保险药品目录中的乙类药品自付比例降低10%。争取了居民长期护理保险试点。经评定享受长期护理待遇的参保居民，发生符合规定的医疗护理费用，纳入长期护理保险支付范围，在一、二、三级协议管理医疗机构发生的医疗专护费用支付比例分别为70%、65%、60%，机构护理费用支付比例为65%，居家护理支付比例为70%。

（三）落实药品耗材集中带量采购。落实国家、省集中带量采购8批次177种药品、医用耗材集中带量采购114类，价格平均降幅60%以上。其中冠脉支架均价从1.3万元左右下降至700元左右，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右。胰岛素中选产品价格平均降幅48%，最高降幅73%，惠及全区近5000名使用胰岛素的糖尿病患者，预计每年可节约费用200万元。

二、持续创新创优经办服务

（一）简化异地就医经办程序。取消了异地就医备案证明材料和省内跨市临时外出备案材料，优化异地就医备案渠道，丰富了异地长期居住人员备案渠道，线下可在经办服务大厅、医保服务站点办理，线上可通过电话、国家医保服务平台APP、鲁医保、济宁市保小程序备案办理。目前，全区18家定点医疗机构实现住院、门诊跨省联网结算，其中我区人民医院、中医医院实现门诊慢病跨省直接结算。

（二）建成医保服务“15分钟”服务圈。打造“医点办”服务矩阵，在原有区医保服务中心、镇街医保工作站基础上，又在镇卫生院（中心）设立二级医保工作站，在二级医疗机构建设医保服务大厅，在卫生室建设医保工作驿站，在药店建设医保宣传点，全区医保服务工作站点达到580个。推行了“综合柜员制”，医保所有业务可以“一窗办”，同时开设了医保“零号窗口”，推出医保“智能客服”系统，群众咨询问题实现智能回复，医保政策咨询服务24小时“不打烊”。

（三）实施医保慢病大健康项目。2022年区委区政府将医保慢病纳入为民办十件实事，我局通过推进服务创新、流程再造，全区参保人员实现筛查、认定、享受医保慢病待遇“免申请一条龙”服务，医保经办服务进一步规范。区内定点医疗机构住院的患者符合慢病条件的出院后即可享受慢性病待遇，同时组建慢病服务专医服务团，为签约患者建立健康管理档案，制定三年以上的个性化健康管理计划，目前已为13000余人建立了慢病健康管理计划。

（四）着力打造医保服务“麻雀诊室”。通过不断完善信息收集系统、健全流程再造体系、完善评估更新机制，医保服务“麻雀诊室”为群众提供更多的惠民便民举措，医保领域群众满意度由去年的全市11名提升至第6名，医保政策宣传更接地气。同时被纳入济宁市点菜单式改革试点，被省委改革办发文点赞，典型做法得到国家医疗保障局刊发推广，省委改革办点赞“麻雀诊室”点单问诊机制形成的“医点办”服务新模式。

三、强化基金监管，管好用好人民群众“救命钱”

（一）加强日常监管。强化对定点医疗机构的监督管理，对全区21家综合定点医疗机构、446家基层医疗机构、215家定点零售药店全覆盖检查，约谈定点医药机构负责人及相关人员759人次。启动了四轮“双随机一公开”检查，开展“基层医疗机构医保基金使用回头看”专项行动、基金违法违规使用问题专项整治行动，追回医保基金74.91万元，行政罚款8.02万元，解除定点医药机构服务协议10家，中止定点医药机构服务协议6家。

（二）强化智能监管。加大智能监管系统建设，全区397家承担居民门诊统筹业务的卫生室（诊所）全部安装新的his系统，并配备安装了身份识别5合1智能识别设备。强化事中监管，通过平安智慧医保监测，及时提示定点医药机构使用药品违反限制条件等错误。今年来，应用平安智惠智能审核系统审核医疗费用3255人次，4262条疑点，疑似违规金额37604.81元，核实违规金额31641.29元。

（三）创新监管方式。建立与公安部门联动机制，开展联合行动，打击“假病人、假病情、假票据”等行为。建立医保基金社会监督员制度，聘请24名由人大代表、政协委员、新闻媒体、基层群众等代表组成的队伍，作为医保政策的“宣传员”，医保工作的“监督员”，医保改革的“参谋员”，政民互动的“联络员”。利用打击欺诈骗保集中宣传月活动、医疗保障基金监管新闻发布会、有奖举报等形式，引导社会各界共同维护医保基金安全，增强社会各界共同维护基金安全的合力。

四、存在问题

群众满意度提升工作还有空间，部分工作距离人民群众的期盼还有一定差距。宣传力度不够。“一书一码”进病房活动受众群众主要是享受医疗保障政策人员，未能惠及全部参保人员。医疗保障政策“铁脚板”宣传队到社区、集市宣传活动，受疫情影响开展频次不高，次数较少。国家对筹资标准逐年进行调增，以支撑参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥，对医保费用年年涨、医保政策进行宣传解读不够，群众对医疗保障政策不了解占比较大，群众对医保新政知晓率较低。

五、2023年工作打算

（一）扩大DIP覆盖范围。推进DIP（指区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式改革，在今年基本覆盖二级以上综合医疗机构基础上，2023年DIP覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。同时加大医保基金覆盖面，2023年，DIP付费医保基金占比达70%以上，进一步提升我区医保治理现代化水平，助推医疗机构高质量发展，保障群众健康权益。

（二）提升医疗保障服务能力和水平。建立健全医保经办服务体系，在完善“15分钟医保服务圈”的基础上，着力推动区级、医疗机构、镇街、村居4级“标准化医保服务体系（服务站点）”建设，进一步提升兖州医保“医点办”服务品牌。

（三）推进异地就医结算。在实现住院、普通门诊和5种门诊慢性病异地联网结算的基础上，按照国家、省、市局安排部署，进一步提升结算效率，扩大门诊慢病病种联网结算范围。