姓    名

性    别

民    族

医学学历

所学专业

取得学历

年    月

报考类别

有效身份证件号码

证  件

有效期

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

工作起止

时    间

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带  教  执  业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格  （        ）      不合格（        ）

               单位法人代表/法定代表人签字：

（单位公章）

                             年    月    日

注：

1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。