抽样交接记录表

序号

抽样时间

抽样编号

样品名称

生产批号

规格

生产企业

抽样数量

留样数量

药品单价

药品总价

被抽样单位

被抽样单位地址

抽样环节

备注

1

2020-08-05

SJLTJD2020JN0516

肾衰宁胶囊

20200401

每粒装0.35g

云南雷允上理想药业有限公司

15盒

8盒

45.14元

677.1元

兖州九一医院

济宁市兖州区东环城路120号

使用

/

2

2020-08-06

SJLTJD2020JN0517

富马酸酮替芬片

190504

1mg(按C19H19NOS计)

山东仁和堂药业有限公司

7瓶

4瓶

1.8元

16.8元

兖州九一医院

济宁市兖州区东环城路120号

使用

/

3

2020-08-06

SJLTJD2020JN0519

马来酸依那普利片

200105

10mg

上海寿如松药业泌阳制药有限公司

11盒

6盒

8.9元

97.9元

兖州九一医院

济宁市兖州区东环城路120号

使用

/

4

2020-08-06

SJLTJD2020JN0520

尿毒清颗粒(无糖型)

20200231

每袋装5g

康臣药业(内蒙古)有限责任公司

8盒

4盒

64.24元

513.92元

兖州九一医院

济宁市兖州区东环城路120号

使用

/

5

2020-08-06

SJLTJD2020JN0522

心宝丸

20200304

每丸重60mg

广东心宝药业科技有限公司

30盒

15盒

11.11元

333.3元

兖州九一医院

济宁市兖州区东环城路120号

使用

/

6

2020-08-06

SJLTJD2020JN0523

甲硝唑片

1812012

0.2g

开封制药(集团)有限公司

7瓶

4瓶

19.9元

139.3元

济宁市荣复军人医院

兖州市兴隆庄镇冠庄铺

使用

/

7

2020-08-06

SJLTJD2020JN0524

丙戊酸镁缓释片

2H191218

0.25g

湖南省湘中制药有限公司

7瓶

4瓶

40.41元

282.87元

济宁市荣复军人医院

兖州市兴隆庄镇冠庄铺

使用

/

8

2020-08-06

SJLTJD2020JN0525

米氮平片

2002251

15mg

哈尔滨三联药业股份有限公司

11盒

6盒

64.9元

713.9元

济宁市荣复军人医院

兖州市兴隆庄镇冠庄铺

使用

/

9

2020-08-06

SJLTJD2020JN0526

参芪五味子胶囊

0D01

每粒装0.25g

陕西东泰制药有限公司

11盒

6盒

23.68元

260.48元

济宁市荣复军人医院

兖州市兴隆庄镇冠庄铺

使用

/

10

2020-08-06

SJLTJD2020JN0527

健胃消食片

2001049

每片重0.5g

河南省济源市济世药业有限公司

31瓶

16瓶

8.41元

260.71元

济宁市荣复军人医院

兖州市兴隆庄镇冠庄铺

使用

/

总计：3296.28元

抽样监督人员签名：

抽样人员签字：

被抽样地联络员签字：

联系电话：

收样人员签字：

收样日期：