抽样交接记录表 | 序号 | 抽样时间 | 抽样编号 | 样品名称 | 生产批号 | 规格 | 生产企业 | 抽样数量 | 留样数量 | 药品单价 | 药品总价 | 被抽样单位 | 被抽样单位地址 | 抽样环节 | 备注 | 1 | 2020-07-08 | DSLTAA2020JN0158 | 奥美拉唑肠溶胶囊 | 200631 | 20mg | 湖南迪诺制药有限公司 | 10盒 | 5盒 | 12元 | 120元 | 兖州惠民医院门诊部 | 济宁市兖州区酒仙桥南路13号 | 使用 | / | 2 | 2020-07-07 | DSLTAA2020JN0159 | 天麻素注射液 | 1909230111 | 2ml:0.2g | 上海现代哈森(商丘)药业有限公司 | 20盒 | 10盒 | 1.10元 | 220.00元 | 兖州惠民医院门诊部 | 济宁市兖州区酒仙桥南路13号 | 使用 | / | 3 | 2020-07-07 | DSLTAA2020JN0160 | 红花 | 190701 | 中药饮片 | 山东明欣中药饮片有限公司 | 300g | 200g | 0.163元 | 48.9元 | 兖州鼓楼医院 | 济宁市兖州区九州东路1号 | 使用 | / | 4 | 2020-07-08 | DSLTAA2020JN0161 | 川芎 | C019200201 | 中药饮片 | 鄄城金草中药饮片有限公司 | 300g | 200g | 0.045元 | 13.5元 | 兖州鼓楼医院 | 济宁市兖州区九州东路1号 | 使用 | / | 5 | 2020-07-08 | DSLTAA2020JN0162 | 黄芪 | 200402 | 中药饮片 | 河北弘汉药业有限公司 | 300g | 200g | 0.029元 | 8.7元 | 兖州鼓楼医院 | 济宁市兖州区九州东路1号 | 使用 | / | 6 | 2020-07-08 | DSLTAA2020JN0163 | 炒苦杏仁 | 181201 | 中药饮片 | 安徽普健中药饮片有限公司 | 300g | 200g | 0.0705元 | 21.15元 | 兖州鼓楼医院 | 济宁市兖州区九州东路1号 | 使用 | / | 7 | 2020-08-03 | SJLTJD2020JN0512 | 维生素B6片 | 20191102 | 10mg | 山西太原药业有限公司 | 7瓶 | 4瓶 | 8.6元 | 60.2元 | 济宁市皮肤病防治院 | 兖州市兴隆庄镇大桥村西首（济宁市洸河路西首） | 使用 | / | 8 | 2020-08-03 | SJLTJD2020JN0513 | 复方甘草酸单铵注射液 | 19072711 | 20ml | 多多药业有限公司 | 40盒 | 20盒 | 20元 | 800元 | 济宁市皮肤病防治院 | 兖州市兴隆庄镇大桥村西首（济宁市洸河路西首） | 使用 | / | 9 | 2020-08-03 | SJLTJD2020JN0514 | 注射用阿昔洛韦 | 1910107 | 0.25g | 辅仁药业集团有限公司 | 200支 | 100支 | 1.110元 | 222元 | 济宁市皮肤病防治院 | 兖州市兴隆庄镇大桥村西首（济宁市洸河路西首） | 使用 | / | 10 | 2020-08-03 | SJLTJD2020JN0515 | 丹参注射液 | 191220-3 | 每支装 10ml | 上海新亚药业高邮有限公司 | 40盒 | 20盒 | 13元 | 520元 | 济宁市皮肤病防治院 | 兖州市兴隆庄镇大桥村西首（济宁市洸河路西首） | 使用 | / | 总计：2034.45元 | | 抽样监督人员签名： | 抽样人员签字： | 被抽样地联络员签字： | 联系电话： | 收样人员签字： | 收样日期： |
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